השאר פרטים



קשב חזותי ודיסלקסיה

אורן לם

הפקולטה לחינוך – א. חיפה

מכון יעל אבחון לקויות למידה והפרעות קשב

 רוב בני האדם רוכשים יכולת לקרוא מילים כתובות ללא מאמץ רב. עם זאת כ- 3%-5% מכלל הילדים הלומדים קרוא וכתוב נתקלים בקושי משמעותי, וקצתם לא מצליחים לרכוש מיומנות זו לאורך כל שנות חייהם. “דיסלקסיה (Dyslexia) התפתחותית” כפי שמכונה תופעה זו, אינה בהכרח עדות ליכולת אינטלקטואלית כללית נמוכה, שהרי יש בני אדם הלוקים בפיגור שכלי קשה שלומדים במהירות לקרוא מילים כתובות. מאידך רבים מהלוקים בקשיים חמורים מאד ברכישת מיומנות פענוח מילים כתובות מגלים יכולת אינטלקטואלית תקינה או אף גבוהה מאד. מאחר שליקויים ביכולת פענוח מילים כתובות מובחנים גם לאחר פגיעות מוחיות ספציפיות (דיסלקסיה נרכשת) מבלי שמתלווה לכך הידרדרות אינטלקטואלית כללית, אפשר להניח כי תהליך רכישת מיומנות הקריאה הוא תהליך נפרד, אוטונומי. מכאן שהתחקות אחר מאפייני הכשל בפענוח מילים כתובות עשוי לשפוך אור על תהליכי למידה ועיבוד מידע ספציפיים במוח האנושי.

המונח המקובל לתיאור התופעה קודם למונח דיסלקסיה  היה “עיוורון מילים” ונטבע ב-1877 על-ידי קוזמאל (Kussmaul) בהתייחסו ללקות קריאה לאחר פגיעת ראש. תשע עשרה שנים אחר כך אימץ מורגן (Morgan) מונח זה בבואו לתאר מקרה של נער בן 14 אשר התקשה מאד באיות ובקריאת מילים, אפילו מילים חד-הברתיות פשוטות. למרות זאת הוגדר הנער על-ידי מנהל בית-הספר בו למד כילד מבריק שהיה מגיע להישגים לימודיים גבוהים ביותר אילו למד בהוראה בעל-פה. מורגן וחוקרים אחרים בני דורו שיערו כי לקות קריאה שאינה מלווה בליקוי בהבנה ובהבעה של שפה דבורה (שפה מדוברת) מעידה על לקות תפישתית-חזותית ו/או על נתק בין המנגנונים האחראים על עיבוד התכונות החזותיות (ויזואליות) של מילים לבין מנגנוני עיבוד השפה. הם שיערו גם כי ליקוי זה הוא מולד, מקביל מבחינה אנטומית לפגיעות המוחיות הגורמות לדיסלקסיה נרכשת. מנתח עיניים מגלאזגו, ג’יימס היינשלווד (Hinshelwood) שעסק שנים רבות בחקר לקויות קריאה נרכשות והתפתחותיות כאחת, פרסם בשנת 1900 ספר המוקדש ללקויות קריאה נרכשות וב1917 ספר העוסק בעיוורון מילים מולד. בספר זה הציע היינשלווד מודל תלת-שלבי של תהליך רכישת הקריאה ושל תקלות אפשריות בתהליך זה, תקלות שהן הבסיס לדיסלקסיה התפתחותית. דיסלקסיה או עיוורון מילים מולד לפי היינשלווד היא ביטוי לליקוי בהתפתחות הזיכרון החזותי. פגיעה חמורה מונעת עירור מתאים של שם האות וכשל ברכישת מיומנות פענוח בסיסית ביותר. פגיעה חמורה פחות פוגעת בתהליך ההטמעה של מילים כאובייקטים חזותיים. בדיסלקסיה מעין זו יש יכולת לפענוח מילים כתובות אלא שיכולת זו אינה נרכשת כמיומנות אוטומטית, אותה מיומנות המאפשרת פענוח נטול מאמץ של מילים. על פי השערתו של הינשלווד הופך פענוח תקין ומיומן של מלים בתהליך רכישת הקריאה לתהליך השקול לזיהוי עצמים. רוצה לומר התבוננות בתמונה של תפוח והתבוננות במילה תפוח מעוררת אצל הקורא המיומן תהליכים לשוניים וסמנטיים באופן דומה.

יש כיום יסוד איתן לדחיית השערתו של היינשלווד לפיה פענוח מילים מיומן שקול לתהליך זיהוי חזותי של עצמים. למשל, התברר שיש הבדלים עקביים בזמן התגובה של קוראים מיומנים למילים כתובות לעומת תמונות עצמים תוך תלות במטלה הנדרשת. כאשר נדרש מיון לקבוצות (למשל: חי, צומח, דומם), תגובות הנבדקים מהירות יותר כאשר מוצגות לעיניהם תמונות מאשר כשמוצגות מילים כתובות. לעומת זאת, מהירה יותר התגובה למילים כאשר הנבדקים מתבקשים לקרוא בשמות העצמים. הבדלים אלה אינם מתיישבים עם ההנחה שתהליך העיבוד של שני סוגי הגירויים שקול. גם ממצאים ממחקרי דימות (Imaging) של פעילות מוחית לגירויים משני הסוגים מצביעים על הבדלים משמעותיים.

בה במידה קיימות כיום עדויות חד משמעיות כי לקות קריאה  קשורה בטבורה לעיכוב / פגיעה בתהליכי עיבוד לשוני אלא שהללו אינם מובחנים באופן פשוט בשיח או יכולת הבנת שיח של לוקים בדיסלקסיה. כדי להדגים הלקות הלשונית הרווחת בדיסלקסיה נדרשות מטלות מבחן ספציפיות הממחישות למשל את הקשיים של לקוי הקריאה בביצוע מניפולציות על הגאי השפה.

ניתן לפיכך להעלות השערה כי גורמים חזותיים בדיסלקסיה נעלמו מעיני חוקרי העבר כי אלה חיפשו אותם במקום הלא נכון בדיוק כפי שקרה בתחילת הדרך באשר להבנת הפגם הלשוני בדיסלקסיה.

 

קריאת טקסט מחייבת בין היתר מעורבות תהליכים שניתן להגדירם כ ‘קשב חזותי’. המונח קשב חזותי מקפל בתוכו פונקציות אחדות וככל הנראה שונות אך המשותף לכולן הוא הענקת קדימות לתהליכי עיבוד חזותי מסוימים על פני אחרים בנסיבות שונות.

יש להבחין בהקשר זה בין תהליכים קשביים לתהליכי עיבוד קדם קשביים (Preattentive ) המופעלים כחלק מתכונות הבסיס של מערכת התפיסה החזותית.

כך למשל היכולת לזיהוי מיידי של שונות במרקם חזותי עשויה להיות פונקציה הדורשת קשב או פונקציה קדם קשבית בהתאם למאפייני השונות בתכונות רכיבי המרקם. בעוד שאת השונות בצד השמאלי של המרקם באיור 1 אפשר לזהות גם בחשיפה קצרה מאד שלו (כ 50 אלפיות שנייה כפי שנמצא בהרבה ניסויים) נדרשת סריקה קשובה כדי לזהות שונות באותו סדר גודל בצידו הימני של המרקם.

 

 

 

                                                    איור 1

                מרקם עם שונות הניתנת לזיהוי קדם קשבי ושונות המחייבת סריקה קשובה לזיהוי

 

 איור 1

 

תהליך עיבוד אחר העשוי להיות תלוי קשב או תהליך קדם קשבי הוא אינטגרציה חזותית ותפיסת השלם כאשר חלקיו מופיעים זה אחר זה במרווחי זמן שונים. כאשר מרווחי הזמן קצרים מאד מתבצעת האינטגרציה ללא מאמץ קשבי. מאידך למרווחים ארוכים יותר נדרשת הפעלה של מנגנוני קשב.

דוגמה לאינטגרציה נטולת מאמץ קשבי היא זיהוי תמונה על מסך המבוסס על נקודות הארה / פיקסלים כאשר כל נקודה מוארת בנפרד בזו אחר זו. כאשר מרווח הזמן בין הארת פיקסל למשנהו קצרה מאד נחווית תמונת השלם ללא כל מאמץ. אם מאידך יוגדלו מרווחי הזמן יחווה הצופה בסופו של דבר נקודת אור יחידה המשוטטת על פני מסך אפל ולא יהיה מסוגל לחוות את התמונה השלמה כלל. עם זאת ניתן להראות כי קיימים מרווחי זמן אשר למרות היותם ארוכים דיים ומעל סף התפיסה החזותית הם אינם מונעים יכולת זיהוי המצג השלם. למרווחי זמן אלה נדרשת השקעת קשב חזותי לאינטגרציה של חלקי השלם.

נבחין איפה בין  התמד חזותי לקשב חזותי. כאשר מרווחי הזמן קצרים אינטגרציה של חלקי הגירוי היא ברירת המחדל של מערכת התפיסה וקרויה התמד חזותי. כאשר מרווחי הזמן נמתחים מעבר לגבולות ההתמד נדרש קשב חזותי לתפיסת השלם.

 

מכיוון שקריאת טקסט כרוכה בנעיצות מבט והקפצות עיניים לאורך השורה הנקראת מעורבת בתהליך בקרת התנועות והנעיצות  פעילות גומלין בין מערכות עיבוד לשוני וחזותי. משך הנעיצה, ההכנה להקפצה הבאה ושחרור הפקודה לביצוע ההקפצה הבאה כל אלה צריכים להיות מסונכרנים  עם תהליכי העיבוד הלשוני הכרוכים בפענוח המלים והמתרחשים בעת הנעיצה.

במרבית המקרים ניתן לתלות תופעות חריגות בדפוסי תנועות העיניים של לקויי קריאה בתהליכי עיבוד לשוני בלתי תקין המשבש הוראות ההפעלה למערכת האוקולומוטורית. עם זאת לא מן הנמנע כי במקרים אחרים של לקות קריאה ההפעלה הבלתי תקינה מקורה בליקוי קשב חזותי. במקרים של פגיעות ראש מאוחרות אכן זוהו מקרים של דיסלקסיה המופיעה במקביל להפרעת קשב חזותית (דיסלקסיה קשבית, דיסלקסיה של הזנחת צד). יתכן לפיכך שליקוי בקשב חזותי תורם לעיכוב ברכישת הקריאה גם למקרים התפתחותיים.

 

השערתנו הייתה כי  מדידת יעילות האינטגרציה בזמן של אותות חלקיים עשויה להיות המפתח לזיהוי מקרים התפתחותיים מסוג זה וזאת מתוך כך שנעיצות מבט בקריאת טקסט יוצרות מצב שהמידע הזורם מן הטקסט אל המוח אינו מעובד ברמה דומה לכל פרטיו. האותיות המצויות במרכז שדה הראיה ובכוון המשך הטקסט (בעברית מרכז שדה הראיה השמאלי) אמורות לקבל בולטות קשבית הואיל והן המידע החדש מחד והבהיר ביותר מבחינת חדות חזותית מאידך. האותיות בהמשך השורה עוברות תהליכי עיבוד ראשוני כפי שניתן ללמוד מאוסף ניסויים לא מבוטל אך עיבוד זה אינו מגיע לכלל מיצוי עד לנעיצה הבאה שבה אותן אותיות נכנסות למרכז השדה החזותי חלקן בחלקו הימני וחלקן בחלקו השמאלי.

תהליך זה של שינוי מוקד הקשב והקניה נכונה של קדימויות למידע בהתאם למיקומו היחסי ניתן להערכה באמצעות תצוגה המאפשרת לבחון את רמת האינטגרציה של פרטי הטקסט כאשר אלה מוצגים דרך חריץ צר.

דמו לעצמכם כי הנכם ניצבים לפני גדר כמו זו המופיעה באיור2.

 

איור 2

איור 2

 

מאחרי הגדר יש שלט הנושא מילה אשר חלקים ממנה מבצבצים במרווחי הגדר משמאל. אם נאפשר תנועת השלט במהירויות מסוימות לאורך הגדר יחווה הצופה מעברה האחר של הגדר את המילה כאילו הופיעה בשלמותה כאשר יניע עיניו בכיוון התנועה של השלט (איור 3). אשליה חזותית זו נוצרת בתהליך האינטגרציה על בסיס זמן ומרחב של המידע הזורם לעין במהלך תנועת השלט ותנועת עיניו. במהירויות גבוהות יחסית נוצרת האשליה ללא מעורבות קשב חזותי וזאת מתוך כך שמרווחי הזמן הקצרים בין המופעים החלקיים הם מתחת לסף התפיסה. האטת התנועה מחייבת מאידך מעורבות גדלה והולכת של תהליכי קשב חזותי כדי לזהות את המילה השלמה.

 

איור 3

איור 3

 

העקרונות של יצירת אשליה חזותית כמתואר ניתנים ליישום גם באמצעות התצוגה המופיעה בתמונה 4 ואשר פותחה במקורה ע”י חוקר אוסטרלי בשם רוס.

 

 

תמונה 4

 

איור 4

 

 

ע”י הדלקה וכיבוי מותאמים של עמודות הנוריות של התצוגה בזה אחר זה ניתן להציג ספרות, מלים ותמונות לצופה העוקב אחר התקדמות האור מעמודת נוריות לעמודת נוריות זאת למרות שאין אפשרות לייצג את הגירוי השלם בו זמנית. הואיל ותצוגה זו מאפשרת בקרה מדויקת מאד על מרווחי הזמן שבין מופע חלקי הגירוי בזה אחר זה נבחרה תצוגה זו כאמצעי לבחינת הבדלים אפשריים בין קוראים תקינים ולקויים באשר ליכולתם לחוות גירוי שלם משמעותי למרווחי זמן גדלים והולכים.

גרף 1 מציג את ההתפלגות של 510 קוראים מיומנים בגילאי 8 –  25 ש’  ו 315 לקויי קריאה באותו טווח גילאים  בהתאם למרווחי הזמן (תדר התצוגה) בהם איבדו היכולת לחוות את האשליה החזותית ולדווח מה הם רואים.  

ניתן לראות כי כ 30% מלקויי הקריאה איבדו היכולת לזיהוי הגירוי במרווחי זמן קצרים בהרבה משאר הנבדקים לקויי קריאה וקוראים מיומנים כאחת. נבדקים אלה הם החשודים בהפרעת קשב חזותי כגורם בעל משקל להסבר קשייהם ברכישת קריאה.

 

 

 

                                                  גרף 1

          גבול יכולת מתיחת הקשב החזותי כפונקציה של תדר התצוגה

 

 איור 5                                                                                                                       

כדי לבחון האם כאלה הם פני הדברים נדגמו מתוך סה”כ הנכשלים שלש קבוצות מזווגות לפי גיל ומרווח הזמן שבו נכשלו בזיהוי גירויי התצוגה. נבדקי קבוצה אחת קיבלו טיפול באמצעות התצוגה שנועד לשפר את יכולתם לזיהוי גירויים למרווחי זמן גדולים יותר מכפי שהיו מסוגלים בעת המבחן. קבוצה אחרת קיבלה אימון בקריאת טקסטים רגילים והקבוצה השלישית לא קיבלה טיפול כלשהו.

בתום הטיפול לקבוצה 1 ו 2 נבדקה שוב יכולת זיהוי גירויי התצוגה למרווחי זמן שונים וכן נבדק שטף הקריאה (מהירות ושיעור שגיאות) לשני טקסטים רגילים, האחד שניתן לפני הטיפול והוצג שוב לאחר גמר הטיפול והאחר שקריאתו נתבקשה רק לאחר הטיפול. נמצא כי שיפור משמעותי ביכולת לחוות את גירויי התצוגה נחווה רק בקבוצה שטופלה באמצעותה. בקבוצה זו נמצא במקביל שיפור ניכר מאד ברמת הדיוק בקריאת טקסט רגיל (ירידה גדולה בשיעור שגיאות הקריאה לטקסט שנקרא לפני ואחרי הטיפול וכן שיעור נמוך במובהק משל יתר הקבוצות בשיעור השגיאות לטקסט שנקרא רק אחרי הטיפול). לא נמצא שינוי משמעותי במהירות הקריאה.

ממצאים אלה ומחקרי המשך בסיוע תצוגה זו הראו כי דיוק בקריאה עשוי להיות מושפע מפגיעה בקשב חזותי בתת קבוצה של לקויי קריאה הניתנת לזיהוי באמצעות מבחן התצוגה.

מחקרים אלה הראו כי לקויי קריאה הנכשלים במבחן התצוגה נוטים בהסתברות גבוהה להפגין כמה מאפיינים משותפים נוספים. מאפיין משותף בולט הוא מאפיינים גראפיים חריגים בכתיבה כמו בדוגמאות שבתמונה 5.

 

תמונה 5

 

דוגמאות של כתבי יד אופייניים לנכשלי התצוגה

איור 6

 

נבדקים אלה גם הראו בהשוואה ללקויי קריאה אחרים ביצוע לקוי בהעתקת נתונים פשוטים מטבלה לטבלה. עיקר שגיאותיהם היו שגיאות של בחירת עמודה / שורה בטבלה אותה צריך למלא בהתאם לטבלת ההדגמה שהופיעה על מסך.

 

מבחינה אתיולוגית בולט מאד השיעור הגבוה של לקויי קריאה  בקרב נכשלי התצוגה שאובחנו כלוקים בהיפר אקטיביות (ADHD) לעומת שיעורם היחסי הנמוך בקרב לקויי קריאה אחרים כפי שמורה טבלה 1.

 

                                                             טבלה 1

 

התפלגות נבדקים לקויי קריאה לפי אבחנה / אבחנה משוערת של ADHD

 

 

נכשלי  תצוגה לקויי קריאה אחרים
(116 נבדקים) (116 נבדקים)
אבחנה נוירופדיאטרית / פסיכיאטרית/ רופא משפחה עם מרשם לטיפול תרופתי 46 7
מאבחני לקויות למידה/ פסיכולוגים / מרפאים בעיסוק / מרפאים בדיבור 28 19
מורים / יועצים חינוכיים (ללא המשך בירור) 18 8
סה”כ 92 34
סה”כ (%) 79 29

 

 יתכן לפיכך כי השיעור הגבוה של ילדים היפראקטיביים המאובחנים גם כלקויי קריאה מקורו בנפיצות הגבוהה של

הפרעת קשב חזותי בקבוצה זו.

כדי לבחון אפשרות זו באופן קפדני יותר אנו נמצאים כעת בעיצומו של מחקר בו נדגמים ילדים המאובחנים

במרכזים רפואיים שונים ברחבי הארץ  כהיפראקטיביים. ילדים אלה עוברים מבחני קריאה וכתיבה

וכן את מבחן התצוגה וזאת כדי לבחון השיעור היחסי מתוך לקויי הקריאה שבתוכם הנכשלים במבחן

התצוגה לעומת שיעורם היחסי בקרב היפראקטיביים שקריאתם תקינה. מחקר זה יאפשר בחינת המשקל הייחודי של

הקשב החזותי בתהליכי רכישת קריאה. אם יימצא כי היפראקטיביים ללא לקות קריאה אינם מפגינים ההפרעה

שתוארה אזי ליקוי בקשב חזותי הוא גורם בעל משקל ניכר לניבוי כשלון ברכישת קריאה בהיפראקטיביים ומהווה

גורם ייחודי שאינו תלוי בתסמונת הכללית. מאידך העדר הבדל בין היפראקטיביים לקויי קריאה וקוראים תקינים יורה

כי לקוי קשב חזותי הוא מאפיין של התסמונת אך לא של לקות קריאה. אפשרות שלישית  (שגם היא תיבדק) היא כי

לקות בקשב חזותי תגרום ללקות קריאה רק בנוכחות גורם נוסף המצוי בחלק מההיפראקטיביים.

 

יתכן איפה כי השערות נאיביות שהועלו לפני למעלה ממאה שנה באשר לאופייה החזותי של הדיסלקסיה נשאו בחובן

גרעין של אמת.