השאר פרטים



קשב מתמשך, זיכרון הצהרתי ורמת חרדה.

אורן לם

הפקולטה לחינוך – א. חיפה

מכון יעל אבחון לקויות למידה והפרעות קשב

תקציר

מאמר זה עוסק במחקרים שנועדו לבחון את הזיקה שבין קשב מתמשך (Sustained Attention), זיכרון הצהרתי (Declarative Memory) ורמת חרדה. במחקרים אלה נבדקה הזיקה בין משתנים אלה בנבדקים שהוגדרו כלוקים בהפרעת חרדה, נבדקים לקויי קריאה ונבדקי ביקורת בקבוצות גיל שונות. ממצאי המחקרים הללו תומכים באופן עקבי בשלש השערות:

  1. קשב מתמשך הוא בורר המנתב מידע להצפנה בזיכרון ההצהרתי.
  2. קיימת זיקה חזקה מאוד בין רמת חרדה ליעילות התפקוד של הקשב המתמשך כבורר מידע.
  3. ניתוח גורמי ההפרעה לתפקודי קשב מתמשך אינו תומך בטיפול תרופתי במתיל פנידט להפרעה זו.

 

 

  • המושג קשב מתמשך מתייחס ליכולת התמדה במעקב אחר גירויים לאורך זמן במסגרת תפקיד נתון. יכולת זו נמדדה באופן מסורתי באמצעות מדדים של תגובה לגירויי מטרה במסגרת תפקיד בו גירויים אלה מופיעים לצד גירויים אחרים (מסיחים). בהינתן שערנות הנבדק למופע גירויי מטרה נדרשת לאורך זמן הרי שיעילות הקשב המתמשך ניתנת להערכה ע”פ השינוי במדדי התגובה ודיוק כפונקציה של התמשכות הניסוי. מניסויים כאלה עלה כי המבחין העיקרי לאורך זמן בין נבדקים הוא השינוי ברמת הביצוע לגירויים בלתי צפויים / גירויי מטרה נדירים. הידרדרות הביצוע המשמעותית ביותר כפונקציה של התמשכות הניסוי הייתה לגירויים אלה. לכאורה נראה כי נבדקים העומדים בפני מטלה מסוג זה נוטים להגיב לאט יותר או להחמיץ גירויי מטרה נדירים ככל שהניסוי מתמשך.
  • אחת ההשערות שעלו בעקבות ניסויים אלה היא כי ככל שמשך הזמן בו נדרש הנבדק לגיוס משאבי קשב הולך וגדל יורדת הנכונות / היכולת לעדכן נתונים בזיכרון ובחינת הגירוי המוצג נעשית ‘רשלנית’. כדי לבחון השערה זו לעומק בוצעו על ידי שני ניסויים שנועדו לבחון ההשערה באופן מבוקר תוך שימוש במטלת סטרנברג.
  • מטלת סטרנברג היא מטלה פשוטה מאוד בה מתבקש הנבדק לצפות בסדרת גירויים (למשל תמונות של אובייקטים) המופיעה על המסך שלפניו. פרק זמן לאחר מכן נעלמת הסדרה ומוצג גירוי יחיד. תפקיד הנבדק הוא להחליט האם הגירוי הבודד הופיע / לא הופיע קודם לכן בסידרה. ניסויים רבים מסוג זה ועם מגוון גירויים שונים הראו כי החלטת הנבדק נסמכת על סריקה סדרתית בעיני רוחו, של הסידרה שהוצגה קודם לכן ולפיכך זמן התגובה עד להחלטה מושפע בעיקרו ממספר פריטי הסדרה. יתר על כן תוספת של כל פריט לסדרה גורמת להארכת חביון התגובה בתוספת קבועה כך שגרף זמן תגובה כנגד אורך הסידרה יוצר קו לינארי. הדבר בולט במיוחד כאשר נבחנים צעדי הניסוי בהם מופיע גירוי בודד שלא הופיע בסדרה המקדימה. במצב זה נראה כי הנבדק סורק בעיני רוחו את כל תמונות הסידרה בזו אחר זו כדי להגיע למסקנה שהגירוי המוצג לא נכלל בסדרה המקדימה.
  • מטלה מסוג זה מתאימה מאוד לבדיקת התהליכים שעומדים בבסיס הידרדרות הביצוע של נבדקים ככל שמטלת הניסוי מתארכת הואיל וכל צעד ניסוי דורש גיוס משאבי הקשב. מאידך אם היכולת לגייס משאבי קשב פעם אחר פעם לצורך עידכון הנתונים בזיכרון היא זו שגורמת להידרדרות הביצוע הרי שמטלה שאינה דורשת גיוס נשנה של משאבים אלה לא תוביל להידרדרות ביצוע מקבילה.
  • לאור האמור הוצגו ל 149 נבדקים בשני ניסויים, 180 גירויים משני סוגים: 1. סידרה של ארבע תמונות אובייקטים יומיומיים שלאחריהן הופיעה תמונת אובייקט בודדת. תפקיד הנבדק היה להחליט האם הגירוי הבודד הופיע / לא הופיע קודם בסידרה (גירסת הניסוי למטלת סטרנברג). בין כל שני צעדי ניסוי מסוג זה הופיעה במרכז המסך מילה / מילת תפל ועל הנבדק היה לשיימה הכי מהר שביכולתו. ממחקרים רבים ידוע לנו כי שיום מלים כתובות אינו דורש משאבי קשב משמעותיים מקוראים מיומנים (קוראים המפענחים מלים כתובות כהליך אוטומטי). מסיבה זו נבחרו לניסויים שלעיל נבדקים קוראי עברית מיומנים בגילאי 16 – 25 ש’, סטודנטים ותלמידי חט”ע (מיומנות פענוח מלים כתובות נבדקה באמצעות מבחן מתוקנן של שטף קריאה. קרטריון הכניסה למדגם היה ציון תקן משוקלל – דיוקXההספק של 0.5 מעל לממוצע ומעלה).
  • תוצאות ניסויים אלה הראו כי אכן לא נמצאו הבדלים מובהקים ברמת הדיוק וחביון התגובה למטלת שיום המלים לשליש הראשון והאחרון של גירויי הניסוי. מאידך נמצאה הידרדרות דיוק למטלת הסטרנברג של 19% ו 22% בניסוי הראשון והשני בהתאמה. תוצאה זו תואמת להשערה שהועלתה קודם באשר ליעילות פוחתת של גיוס נשנה של משאבי קשב. ניתוח זמני התגובה לשליש הראשון והאחרון של גירויי הסטרנברג לא העלה מאידך הבדל משמעותי אבל נמצא כי השונות סביב ממוצע החביון לכל נבדק גדלה בממוצע פי שלוש וחצי לשליש הגירויים האחרון. ממצא זה מורה כי ככל שהתקרב הניסוי ‘המייגע’ לקראת סופו נטו הנבדקים לנקוט באחת משתי אסטרטגיות לצורך החלטה. זמני תגובה קצרים מאוד מעידים כי הנבדק העדיף לנחש ולא לסרוק תמונות הסידרה וחביון תגובה ממושך מאוד מעיד מאידך על קשיים בהעלאת פריטי הסידרה מהזיכרון ונסיונות חוזרים לשחזרה שלא עלו יפה.
  • ניסויים פשוטים אלה מורים כי יעילות השליפה של פריטי הסידרה מזיכרון תלויה ביכולת לגייס משאבי קשב מתמשך וכי יכולת זו קטנה ככל שזו נדרשת פעם אחר פעם במרווחי זמן קצרים. לאורם של ממצאים אלה עלתה השאלה באיזה סוג של זיכרון פוגע הקושי בגיוס נשנה של משאבי קשב. השערה שנראתה סבירה הייתה כי הפגיעה היא ביעילות זיכרון העבודה. לצורך בדיקת עניין זה נבדק הקשר בין הביצוע של שני מבחני זיכרון עבודה (מילולי – זכירת ספרות ולא מילולי –קולות בסדרה) והביצוע במטלת סטרנברג בקרב 48 נבדקים כולם סטודנטים בגילאי 19 – 24 ש’. נמצא מתאם גבוה למדי בין מבחני זיכרון העבודה (r=0.69). חושב לפיכך ציון ממוצע לשני המבחנים כציון זיכרון העבודה של הנבדק. מתוך סה”כ הנבדקים נדגמו ארבעה עשר בעלי הציונים הגבוהים ביותר (ציון תקן ממוצע – 1.66) וארבעה עשר הנבדקים בעלי הציונים הנמוכים ביותר (ציון תקן ממוצע – 1.42) והללו זומנו לפגישה נוספת בה הוצגה להם מטלת סטרנברג. בשתי הקבוצות הובחנה הידרדרות ביצוע לשליש הגירויים האחרון בהשוואה לשליש הגירויים הראשון אך לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות. השונות ברמת הביצוע בתוך כל קבוצה הייתה גבוהה בהרבה מהשונות בין הקבוצות. ניסוי זה מצביע על כך שקשיים בגיוס משאבי קשב אינם מנובאים על ידי ציוני הנבדקים במטלות הבוחנות יעילות זיכרון העבודה. אחרת הייתה מצופה הידרדרות ביצוע גדולה ועקבית בקרב הנבדקים שממילא זיכרון העבודה שלהם אינו יעיל במיוחד, בהשוואה לנבדקים בעלי ציון גבוה במטלות זיכרון העבודה.
  • בשלב זה וכדי להבין את הקשר בין גיוס משאבי קשב וזיכרון אפנה לניסויים אחרים. ראשית אדון בתוצאות מחקרים שנועדו במקורם לבחון הקשר בין מיומנות הפענוח של מלים כתובות והבנת הנקרא. השערת המחקר הרלוונטית לעניינו גרסה כי גם במבחן זכירת פרטים מטקסט נקרא וללא הגבלת זמן קריאה יגלו לקויי קריאה רמת זכירה נמוכה יחסית לקוראים תקינים עקב הצורך להשקיע משאבי קשב רבים מדי בתהליך הפענוח של מלים כתובות. לצורך הניסוי נתבקשו 64 נבדקים תלמידי חט”ע וסטודנטים לקרוא לעצמם קטע שכלל 160 מלים. מחצית הנבדקים היו לקויי קריאה אשר קיבלו ציון תקן במבחן שטף קריאה מתוקנן שהיה נמוך מ 1 (דיוקXקצב) והמחצית האחרת כללה נבדקים שציונם בשטף קריאה היה 0.5 או גבוה יותר. הההנחיות לנבדק היו כדלקמן: ‘קרא/י לעצמך את הקטע הקצר שאתן לך עכשיו על מנת לזכור כמה שיותר פרטים עובדתיים מתוכו. אין הגבלת זמן קריאה אך כאשר את/ה מרגיש/ה שמיצית את הכנותיך למבחן הזכירה החזר/י לי את הטקסט’.הנקודה המרכזית לדיון הנוכחי היא שמבחן זכירת הפרטים שונה מאוד ממבחני זיכרון עבודה. ראשית הצגת הגירויים בכל צעד ניסוי במבחני זיכרון עבודה כמו מבחן זכירת ספרות, נמשכת מספר שניות ועל הנבדק לחזור על הפריטים מייד לאחר השמעתם / הצגתם. במבחן זכירת פרטים לעומת זאת הנבדק קורא טקסט לפרקי זמן הנמדדים בדקות (ממוצע זמן החזקת הטקסט מעבר למדגמים שונים היה 5.35 דקות). שנית, בניגוד למטלות זיכרון עבודה קיים הקשר תוכני / סמנטי בו משובצים הפרטים עליהם נשאל הנבדק במבחן זכירת הפרטים. נתונים אלה באשר לסקאלת הזמן והמארג הסמנטי במבחן זכירת הפרטים מטקסט מצביעים על כך ששליפת המידע במבחן זה אינה מתאימה לתהליכי הצפנה בזיכרון העבודה אלא לתהליכים מתקדמים יותר של קונסולידציה בזיכרון. לפני המחקרים שתוארו עד כה בוצע על ידי מחקר אחר שנועד לבחון טענה שהייתה נפוצה בעבר כי לקות קריאה היא ‘תסמונת’ הכוללת גם הפרעות בתחום הרגשי. לצורך מחקר זה נדגמה קבוצה גדולה של לקויי קריאה (ע”פ מבחני שטף קריאה ושיעור שגיאות כתיב הומופוניות להכתבה) וקבוצה מקבילה של קוראים מיומנים. מטרת המחקר הייתה לבחון האם באמת קיימים הבדלים המבחינים בין הקבוצות בתשובותיהם לשאלון פסיכיאטרי ((HSCL- 90 שנועד להעריך באיזו מידה יש מקום להפנות המשיב להמשך בירור / טיפול נפשי. תשעים פריטי השאלון המתארים סימפטומים שונים מוצגים לנבדק רנדומלית אך בפועל קיימות קבוצות פריטים השייכים לסולמות שונים (למשל, פרנויה, סומטיזציה, פוביה וכדו’). מכיוון שבזמן מחקר זה עסקתי גם בתיקוף מבחן זכירת פרטים מטקסט נקרא לצורך המחקרים שתוארו ואחרים, הועבר לכל נבחן גם מבחן זכירת פרטים. יש להדגיש כי מבחן זה הועבר לצורך תיקוף ולפיכך נעשה שימוש במספר טקסטים ושחלקם נפסלו בהמשך הליך התקנון. מכל מקום באשר למטרת המחקר לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הפרופילים של נבדקים לקויי קריאה וקוראים מיומנים ב HSCL. מאידך התוכנה שמיינה הנבדקים על פי הפרופילים שלהם הצליחה לזהות פרופילים של חולי נפש אמבולטוריים ברמת מהיימנות גבוהה. ניתן לומר כי מחקר זה אינו תומך בהשערת ‘התסמונת’ בגינה נערך המחקר.הואיל ומחקרים רבים מזה שנים הצביעו על הקשר שבין הפרעה פוסט טראומטית לקשיים חמורים בזיכרון הצהרתי קיבצתי את הנבדקים לקויי הקריאה והקוראים התקינים שסווגו ע”י התוכנה כלוקים בהפרעת חרדה / רמת חרדה חריגה ובחנתי את ציוניהם במבחן זכירת פרטים מטקסט נקרא לעומת ציוניהם של נבדקים אחרים ממדגמים אלה שקיבלו ציוני חרדה נמוכים מהממוצע. הפער בין שני המדגמים היה גדול מאוד. בפועל אפילו לקויי קריאה עם רמת חרדה נמוכה קיבלו ציון גבוה יותר במבחן זכירת הפרטים מקוראים מיומנים שאופיינו כחרדתיים.אסיים לפיכך דיון זה בשאלת הקשר בין רמת חרדה, קשב מתמשך וזיכרון הצהרתי והאימפלקציות של הבנת הקשר על טיפול בהפרעה לתפקודי קשב מתמשך.

 

  • רמת חרדה גבוהה / הפרעה פוסט טראומטית מאופיינת כפי שידוע ממחקרים רבים בעוררות גבוהה במערכת הלימבית ובמיוחד באמיגדלה שהיא הבסיס המוחי להגברת פעילות סימפטטית במערכת העצבים, פעילות שמטרתה להכין הגוף למצבי חירום (הילחם / הימלט). הנקודה החשובה לעניינו היא שהאמיגדלה ממוקמת אנטומית בסמוך מאוד להיפוקמפוס וכפי שניתן לראות באיור1.
  • מחקרים נוספים שלא יפורטו כאן הצביעו שוב ושוב כי זכירת פרטים ירודה מטקסט נקרא מאפיינת נבדקים הלוקים ברמת חרדה גבוהה ובאופן קיצוני במיוחד בחולים פוסט טראומטיים. במלים אחרות לרמת חרדה גבוהה אפקט שלילי על הצפנת פרטים בזיכרון הצהרתי. הואיל והמחקרים שתוארו קודם לכן הצביעו על הקשר בין יעילות הגיוס של משאבי קשב מתמשך וזכירת פרטים אך טבעי הוא שתישאל השאלה אם קיים קשר ישיר בין רמת חרדה לתפקודי קשב מתמשך.
  • חשוב לעניינו להדגיש כי פרופילים חריגים שהביאו התוכנה הנזכרת לסווג לקויי קריאה וקוראים מיומנים כשייכים לקבוצת החולים נמצאו. אך לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור הסיווגים הללו בקרב לקויי קריאה וקוראים תקינים פרופורציונלית לגודלי המדגמים מהם נשאבו. נבדקים אלה – קוראים מיומנים ולקויי קריאה שסווגו כשייכים לקבוצות החולים האמבולטוריים הם מוקד העניין בהקשר המאמר הנוכחי.
  • השאלה העולה בעקבות ממצאים אלה באיזו מידה קשור גיוס משאבי קשב מתמשך לזכירת פרטים מטקסט נקרא. לצורך בחינת עניין זה נדגמו קוראים תקינים ולקויי קריאה אשר ציונם בזכירת פרטים היה מעל 70% של פריטים שנזכרו וקבוצה מקבילה של נבדקים עם רמת זכירה נמוכה מ 35%. מתוך 64 הנבדקים נמצאו 22 שהתאימו לקרטריון הראשון ו 15 שהתאימו לקרטריון השני. ציוני הבנת הנקרא בקבוצה השניה היו נמוכים במובהק מאלה של 22 הנבדקים שהראו רמת זכירה גבוהה. לנבדקים בקבוצות אד – הוק אלה, הועברה מטלת סטרנברג שתוארה קודם לכן. הידרדרות הביצוע למדד דיוק בהשוואה של שליש הגירויים הראשון והאחרון הייתה חמורה בהרבה בקבוצת ‘נמוכי’ זכירת פרטים. בפועל נמצא כי רמת הדיוק הידרדרה בקבוצה הראשונה בכ 14% בממוצע בעוד שבקבוצת ‘נמוכי הזכירה’ נצפתה הידרדרות ממוצעת של כ 30% בממוצע. ממצא זה תומך בהערכה כי מבחן זכירת פרטים מודד האפקט השלילי של קשיים בגיוס משאבי קשב באשר לקונסולידציה בזיכרון בשלבים שלאחר הנמדד ע”י מבחני זיכרון עבודה.
  • בנוסף ניתן לכל הנבדקים קטע קריאה לבחינת הבנת הנקרא שהיה מוגבל זמן במתכונת דומה לזו של מבחני הבנת נקרא במבחנים פסיכומטריים. כמצופה ציון הבנת הנקרא היה נמוך יותר במובהק בקרב לקויי הקריאה. בשלב הניתוח השני של המחקר נבדק המתאם בין ציון הדיוק במבחן זכירת פרטים וציון הבנת הנקרא. בשתי הקבוצות נמצא מתאם חיובי מובהק בין ציון הזכירה לציון הבנת הנקרא. במלים אחרות ציון זכירת פרטים מטקסט נקרא הוא מנבא מוצלח למדי של ציון הבנת הנקרא.
  • הנקודה המרכזית לדיון הנוכחי היא שמבחן זכירת הפרטים שונה מאוד ממבחני זיכרון עבודה. ראשית הצגת הגירויים בכל צעד ניסוי במבחני זיכרון עבודה כמו מבחן זכירת ספרות, נמשכת מספר שניות ועל הנבדק לחזור על הפריטים מייד לאחר השמעתם / הצגתם. במבחן זכירת פרטים לעומת זאת  הנבדק קורא טקסט לפרקי זמן הנמדדים בדקות (ממוצע זמן החזקת הטקסט מעבר למדגמים שונים היה 5.35 דקות).  שנית, בניגוד למטלות זיכרון עבודה קיים הקשר תוכני / סמנטי בו משובצים הפרטים עליהם נשאל הנבדק במבחן זכירת הפרטים. נתונים אלה באשר לסקאלת הזמן והמארג הסמנטי במבחן זכירת הפרטים מטקסט מצביעים על כך ששליפת המידע במבחן זה אינה מתאימה לתהליכי הצפנה בזיכרון העבודה אלא לתהליכים מתקדמים יותר של קונסולידציה בזיכרון. השאלה העולה בעקבות ממצאים אלה באיזו מידה קשור גיוס משאבי קשב מתמשך לזכירת פרטים מטקסט נקרא. לצורך בחינת עניין זה נדגמו קוראים תקינים ולקויי קריאה אשר ציונם בזכירת פרטים היה מעל 70% של פריטים שנזכרו וקבוצה מקבילה של נבדקים עם רמת זכירה נמוכה מ 35%. מתוך 64 הנבדקים נמצאו 22 שהתאימו לקרטריון הראשון ו 15 שהתאימו לקרטריון השני. ציוני הבנת הנקרא בקבוצה השניה היו נמוכים במובהק מאלה של 22 הנבדקים שהראו רמת זכירה גבוהה. לנבדקים בקבוצות אד – הוק אלה, הועברה מטלת סטרנברג שתוארה קודם לכן. הידרדרות הביצוע למדד דיוק בהשוואה של שליש הגירויים הראשון והאחרון הייתה חמורה בהרבה בקבוצת ‘נמוכי’ זכירת פרטים. בפועל נמצא כי רמת הדיוק הידרדרה בקבוצה הראשונה בכ 14% בממוצע בעוד שבקבוצת ‘נמוכי הזכירה’ נצפתה הידרדרות ממוצעת של כ 30% בממוצע. ממצא זה תומך בהערכה כי מבחן זכירת פרטים מודד האפקט השלילי של קשיים בגיוס משאבי קשב באשר לקונסולידציה בזיכרון בשלבים שלאחר הנמדד ע”י מבחני זיכרון עבודה.לפני המחקרים שתוארו עד כה בוצע על ידי מחקר אחר שנועד לבחון טענה שהייתה נפוצה בעבר כי לקות קריאה היא ‘תסמונת’ הכוללת גם הפרעות בתחום הרגשי. לצורך מחקר זה נדגמה קבוצה גדולה של לקויי קריאה (ע”פ מבחני שטף קריאה ושיעור שגיאות כתיב הומופוניות להכתבה) וקבוצה מקבילה של קוראים מיומנים. מטרת המחקר הייתה לבחון האם באמת קיימים הבדלים המבחינים בין הקבוצות בתשובותיהם לשאלון פסיכיאטרי ((HSCL- 90 שנועד להעריך באיזו מידה יש מקום להפנות המשיב להמשך בירור / טיפול נפשי. תשעים פריטי השאלון המתארים סימפטומים שונים מוצגים לנבדק רנדומלית אך בפועל קיימות קבוצות פריטים השייכים לסולמות שונים (למשל, פרנויה, סומטיזציה, פוביה וכדו’). מכיוון שבזמן מחקר זה עסקתי גם בתיקוף מבחן זכירת פרטים מטקסט נקרא לצורך המחקרים שתוארו ואחרים, הועבר לכל נבחן גם מבחן זכירת פרטים. יש להדגיש כי מבחן זה הועבר לצורך תיקוף ולפיכך נעשה שימוש במספר טקסטים ושחלקם נפסלו בהמשך הליך התקנון. מכל מקום באשר למטרת המחקר לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הפרופילים של נבדקים לקויי קריאה וקוראים מיומנים ב HSCL. מאידך התוכנה שמיינה הנבדקים על פי הפרופילים שלהם הצליחה לזהות פרופילים של חולי נפש אמבולטוריים ברמת מהיימנות גבוהה. ניתן לומר כי מחקר זה אינו תומך בהשערת ‘התסמונת’ בגינה נערך המחקר. חשוב לעניינו להדגיש כי פרופילים חריגים שהביאו התוכנה הנזכרת לסווג לקויי קריאה וקוראים מיומנים כשייכים לקבוצת החולים נמצאו. אך לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור הסיווגים הללו בקרב לקויי קריאה וקוראים תקינים פרופורציונלית לגודלי המדגמים מהם נשאבו. נבדקים אלה – קוראים מיומנים ולקויי קריאה שסווגו כשייכים לקבוצות החולים האמבולטוריים הם מוקד העניין בהקשר המאמר הנוכחי. הואיל ומחקרים רבים מזה שנים הצביעו על הקשר שבין הפרעה פוסט טראומטית לקשיים חמורים בזיכרון הצהרתי קיבצתי את הנבדקים לקויי הקריאה והקוראים התקינים שסווגו ע”י התוכנה כלוקים בהפרעת חרדה / רמת חרדה חריגה ובחנתי את ציוניהם במבחן זכירת פרטים מטקסט נקרא לעומת ציוניהם של נבדקים אחרים ממדגמים אלה שקיבלו ציוני חרדה נמוכים מהממוצע. הפער בין שני המדגמים היה גדול מאוד. בפועל אפילו לקויי קריאה עם רמת חרדה נמוכה קיבלו ציון גבוה יותר במבחן זכירת הפרטים מקוראים מיומנים שאופיינו כחרדתיים.מחקרים נוספים שלא יפורטו כאן הצביעו שוב ושוב כי זכירת פרטים ירודה מטקסט נקרא מאפיינת נבדקים הלוקים ברמת חרדה גבוהה ובאופן קיצוני במיוחד בחולים פוסט טראומטיים. במלים אחרות לרמת חרדה גבוהה אפקט שלילי על הצפנת פרטים בזיכרון הצהרתי. הואיל והמחקרים שתוארו קודם לכן הצביעו על הקשר בין יעילות הגיוס של משאבי קשב מתמשך וזכירת פרטים אך טבעי הוא שתישאל השאלה אם קיים קשר ישיר בין רמת חרדה לתפקודי קשב מתמשך.אסיים לפיכך דיון זה בשאלת הקשר בין רמת חרדה, קשב מתמשך וזיכרון הצהרתי והאימפלקציות של הבנת הקשר על טיפול בהפרעה לתפקודי קשב מתמשך. רמת חרדה גבוהה / הפרעה פוסט טראומטית מאופיינת כפי שידוע ממחקרים רבים בעוררות גבוהה במערכת הלימבית ובמיוחד באמיגדלה שהיא הבסיס המוחי להגברת פעילות סימפטטית במערכת העצבים, פעילות שמטרתה להכין הגוף למצבי חירום (הילחם / הימלט). הנקודה החשובה לעניינו היא שהאמיגדלה ממוקמת אנטומית בסמוך מאוד להיפוקמפוס וכפי שניתן לראות באיור1.

 

 

 

 

ההיפוקמפוס הוא רכיב חיוני בתהליך ההצפנה של מידע בזיכרון הצהרתי. הסרה כירורגית של גרעין זה מוליכה בראש וראשונה לפגיעה ביכולת הצפנת זכרונות חדשים (אמנזיה אנטרוגרידית). במקרים הטיפוסיים אין פגיעה ביכולת השליפה מזיכרון הצהרתי של מידע שהוצפן קודם לפגיעה בהיפוקמפוס. מכאן ניתן לשער כי עוררות גבוהה באמיגדלה מתפשטת לאזורים סמוכים (spreading activation) וככל הנראה בעלת אפקט שלילי על יעילות ניצול משאבי קשב מתמשך להצפנת המידע בזיכרון ההצהרתי. מכיוון שבחולים פוסט טראומטיים כמו גם במקרים אחרים של הפרעות חרדה אין מדובר באמנזיה אנטרוגרידית נראה כי עוררות היתר באזור ההיפוקמפוס קשורה בעיקרה לפגיעה ביכולת להשקיע משאבי הקשב המתמשך באופן סלקטיבי ובהתאם לנדרש בנסיבות נתונות. במלים אחרות הלוקה בהפרעה המתוארת עשוי שלא לזכור מידע חשוב מהרצאה שנכח בה אך לזכור היטב אילו מנורות האירו את אולם ההרצאות.

כאשר בוחנים את הפריטים בשאלון HSCL-90 אשר מבחינים בין הלוקים בהפרעה לתפקודי קשב מתמשך ובזכירת פרטים מטקסט נקרא מנבדקים אחרים מגלים כי נבדקים אלה נותנים ציון גבוה לפריטים הבאים (ציון גבוה משמעו כי התופעה המתוארת בשאלה מטרידה את המשיב במידה ניכרת):

  1. קשיים בזיכרון 2. חוסר יכולת להתרכז. 3. הרגשת בהלה פתאומית ללא סיבה ברורה 4. דאגת יתר למתרחש 5. דפיקות לב 6. צורך לבצע דברים באיטיות רבה על מנת להבטיח תוצאות נכונות. 7. הרגשת בחילה , אי נוחות בקיבה. 8. צורך לחזור ולבדוק שנית את מעשיך. 9. פחד לצאת לבד מהבית. 10. הרגשת פחד במקומות פתוחים או ברחוב. 11. הרגשת פחד מנסיעה באוטובוס או רכבת. 12. צורך להמנע ממגע עם דברים מסויימים או מקומות מסויימים כי הם מפחידים אותך. 13. הרגשה שאתה נמצא במלכודת. 14. חוסר מנוחהוחוסר יכולת לשבת במקום אחד. 15. צורך לחזור מספר פעמים על אותן פעולות כמו מישוש, ספירה, רחצה. 16. קשיים בנשימה. 17. גלי חום או קור. 18. התקפות פאניקה ובהלה.

פריטים אלה שייכים לסולמות חרדה כללית, חרדה פובית, סומטיזציה וכפייתיות. הציון הגבוה שניתן לפריטים אלה בקרב הלוקים בביצוע מטלת סטרנברג ומטלת זכירת פרטים מטקסט תואם מאוד לחוויות הסובייקטיביות של נבדקים עם עוררות גבוהה במערכת הלימבית. ניתן לסכם ולומר כי עוררות גבוהה באזור אמיגדלה – היפוקמפוס ולא משנה לצורך העניין מקורה של עוררות זו, תוליך להפרעה לתפקודי קשב מתמשך, להצפנה יעילה בזיכרון הצהרתי ולמאפיינים חרדתיים.

מודל הקשר שהוצג כאן מעלה שאלה חשובה באשר לטיפול בהפרעות קשב. הטיפול המקובל כיום הוא טיפול תרופתי במתיל פנידט – החומר הפעיל בתרופות כריטלין וקונסרטה. מתיל פנידט שייך לקבוצת חומרים הקרויים חוסמי A. חומרים אלה מעכבים סינטוז חוזר של מעביר עצבי (נוירוטרנסמיטור) הקרוי דופמין. משמעות העניין היא שהדופמין הנורה מתא עצב אחד למרווח שבינו לתא עצב אחר נשאר זמן ממושך יותר במרווח הסינפטי עד לסינטוזו החוזר. חוסמי A משמשים באופן אפקטיבי לטיפול בחולי פרקינסון הלוקים בחסר בדופמין באופן המשבש תפקוד הגרעינים המוטוריים בגזע המוח כך שהשהיית הדופין במרווח הבין תאי מגבירה את האפקט שלו וממתנת ההפרעות המוטוריות של חולים אלה. המינון המקובל של תרופות כאלה הוא כ 500 מ”ג לגלולה. רבים מחולי הפרקינסון המשתמשים בתרופה זו לאורך זמן במינון כזה מגלים במשך הזמן התפתחות של הפרעות חרדה קשות. עניין זה אינו מתמיה בהתחשב בכך שהמעביר העצבי הדומיננטי באזור האמיגדלה – היפוקמפוס גם הוא דופמין. הגברה מתמדת של אפקט הדופמין באמצעות חוסמי A אמנם ממתנת ההפרעות המוטוריות של החולה על ידי שיפור החסר הדופמיני בגרעיני הבסיס אך בה בעת מגבירה ההסתברות להפרעת חרדה עקב אותו אפקט במערכת הלימבית.

לאור האמור נשאלת השאלה מה התועלת בשימוש בתרופות כריטלין במקרים של הפרעה לתפקודי קשב מתמשך?

טיפול אפקטיבי בלוקים בהפרעה זו ישאף להוריד רמת העוררות במערכת הלימבית ולא להגבירה. ברור כי רמת המינון הנמוכה של מתיל פנידט בתרופות להפרעת קשב (10 – 40 מ”ג) כשלעצמה אינה מגדילה הסיכון לפסיכוזת חרדה באופן משמעותי אך עדיין אין בכך תשובה לשאלה במה טיפול כזה מועיל ללוקים בהפרעה לתפקודי קשב מתמשך. אם כבר ולאור האמור במאמר זה, הגיוני הרבה יותר טיפול המדעיך האפקט של דופמין ולא טיפול המחזק האפקט. רוצה לומר, במקרים חמורים של ההפרעה שבהם יש מקום לטיפול תרופתי נראה הגיוני יותר על סמך המסקנות מהמחקרים שלעיל, כי שימוש בנוגדי חרדה מדעיכי דופמין יתאימו הרבה יותר מחוסמי A.